原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：_________________省__________市土地管理局，地址：_________________市__________区__________街__________号，电话总机：________________，邮政编码：________________。
诉讼请求事项：_________________
一、撤销__________市土地管理局的(1991)行处字第__________号行政处罚决定;
二、根据事实和法律，正确裁决。
事实和理由：_________________
此致
__________人民
具状人：______________
_____年_____月_____日
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